Синдром гипермобильности суставов
Причины
В основе СГМС лежит наследственная особенность структуры основного белка соединительной ткани коллагена, приводящая к большей, чем в норме, его растяжимости. Средняя нормальная степень подвижности суставов значительно отличается в разных возрастных, половых и этнических группах. Известно, что у представителей восточных народов гибкость суставов значительно больше, чем у европейцев. В частности, при обследовании здоровых людей в Москве в возрасте 16–20 лет среди девушек более половины, а среди юношей более четверти демонстрировали степень гипермобильности выше средней.
Признаки
Основные признаки СГМС – боли в суставах без видимых причин в течение трех месяцев и более. Чаще всего в любом возрасте отмечаются боли в коленных суставах. Причиной их являются повышенная чувствительность к нагрузке (опорные суставы) и умеренные ортопедические аномалии (нарушение развития тазобедренных суставов, продольное и поперечное плоскостопие), нередко встречающиеся у лиц с СГМС.
Распространенность
Распространенность СГМС трудно поддается оценке. По данным опроса практикующих ревматологов Великобритании, каждый из них принимает 25–50 пациентов с этим заболеванием в год. При анализе причин госпитализации в крупные ревматологические клиники диагноз СГМС был поставлен в 2–5,7 % случаев. Однако эти данные – только верхушка айсберга, т. к. многим правильный диагноз не устанавливается или они уже с осложнениями становятся пациентами оперирующих ортопедов.
Клинические проявления
Клиническая картина СГМС многообразна и включает как суставные, так и внесуставные проявления. Нередким фактом в истории жизни пациента является его участие в сферах деятельности, где гипермобильность суставов имеет определенное преимущество (танцы, балет, акробатика). Однако одновременно отмечается и особая чувствительность к физическим нагрузкам, склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи голеностопных суставов). Нередко в семейном анамнезе (и при осмотре родных) удается установить наличие гипермобильности суставов у кровных родственников (преимущественно по женской линии), часто со схожими проблемами.
СГМС у старшеклассников
Хотя в 3/4 случаев начало клинических проявлений СГМС приходится на старший школьный возраст, они могут возникнуть в любой период жизни. Как правило, это связано с нарушением сложившегося в предыдущий период равновесия между нагрузкой и возможностями организма (увеличение массы тела, изменение двигательного стереотипа).
СГМС в молодом возрасте
Для молодых людей с СГМС наиболее характерны боли в нескольких суставах. Провоцирующими такие боли факторами могут быть психоэмоциональный стресс, неблагоприятные метеоусловия, фаза менструального цикла, перенесенное острое респираторное заболевание, беременность.
Признаки СГМС и сопровождающие состояния
Подвывихи суставов (в основном голеностопных и коленных) типичны для молодых пациентов с СГМС. Многие из них узнают о своей предрасположенности к травмам и самостоятельно принимают профилактические меры (носят обувь с высокой шнуровкой, избегают травмогенных ситуаций).
Рецидивирующий выпот (появление избытка жидкости) в суставе (обычно коленном) как проявление СГМС встречается не часто, его появление, как правило, непосредственно связано с травмой. Выпот имеет невоспалительный характер и подвергается быстрому обратному развитию. В последующем у этих пациентов может возникнуть стойкая боль в травмированном коленном суставе, связанная с постравматическим заболеванием мениска.
Хруст («щелканье») суставов без болевых ощущений – часто единственное проявление гипермобильности и в отсутствие болевых ощущений не является признаком патологии. Связан он с неравномерностью скольжения сухожилий относительно костных выступов в области суставов и не требует лечения.
Боли в спине, нередко сочетающиеся со сколиозом и смещением позвонков, встречаются у пациентов с СГМС в любом возрасте.
Симптоматическое плоскостопие (продольное, поперечное и комбинированное) может быть единственным проявлением СГМС, особенно у молодых женщин, в течение длительного времени. Характерным признаком является «усталость ног» в конце дня, невозможность носить обувь на высоком каблуке или совсем без него. В более старшем возрасте развиваются ортопедические осложнения плоскостопия – натоптыши, молоткообразная деформация пальцев стоп, вторичный артроз голеностопных суставов.
Околосуставные поражения (воспаление сухожилий, суставной сумки и пр.) встречаются у пациентов с СГМС старше 40 лет достоверно чаще, чем в общей популяции. Как правило, они возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму.
Нередко у пациентов старше 30 лет обнаруживается несколько признаков невоспалительного поражения соединительной ткани. В этом случае у одного и того же больного имеются боли в нескольких суставах, в спине, поражение мягких тканей, уже осложненное плоскостопие. В ряде случаев такой симптомокомплекс у пациентов с СГМС старшей возрастной группы (40–50 лет) клинически и рентгенологически неотличим от полиостеоартроза. Известно, что гипермобильность суставов является фактором риска развития раннего остеоартроза.
Внесуставные признаки
При осмотре пациентов с возможным СГМС нередко обращают на себя внимание внесуставные признаки системного поражения соединительной ткани – тонкость, растяжимость кожи, атрофичные рубцы, легкое образование подкожных кровоизлияний при нормальной свертываемости крови, высокий рост, худощавость, удлинение и утончение пальцев, недоразвитие верхней челюсти, нарушение нормального ряда зубов, сандалевидная щель между первым и вторым пальцами стоп, деформации грудной клетки, крыловидная шея и т.д. Обнаружение данных признаков оказывает существенную помощь в постановке правильного диагноза.
Ультразвуковое и ядерно-магнитно-резонансное исследование мягких тканей области сустава в ряде случаев позволяет обнаружить признаки околосуставных поражений, не выявляемых при осмотре. Рентгенологическое исследование важно для установления признаков вторичного и раннего остеоартроза.
Немедикаментозная терапия
В лечении решающую роль играют немедикаментозные методы и оптимизация образа жизни. Последняя предполагает обеспечение равновесия между физическими нагрузками и порогом их переносимости пациентом. Необходимо исключить нагрузки и ситуации, вызывающие боли и дискомфорт в суставах, свести к минимуму возможность травм, что включает профессиональную ориентацию и исключение игровых видов спорта.
Эластичные ортезы
При упорных болях в одном или нескольких суставах используют эластичные ортезы (наколенники и т.п.), обеспечивающие искусственное ограничение объема движений и купирование болевого синдрома. При выявлении ортопедических отклонений (плоскостопие) показана их коррекция. Форма и жесткость корригирующих стелек определяются индивидуально: в молодом возрасте эффективны жесткие стельки, в более старшем – мягкие полиуретановые. В ряде случаев удается полностью купировать боли в коленных и голеностопных суставах только коррекцией продольного плоскостопия.
Реабилитация
При болях в спине (связанных и не связанных со сколиозом) рекомендуется включение пациента в соответствующую программу реабилитации (применение реклинаторов в детском возрасте, укрепление околопозвоночных мышц).
Укрепление окружающих болезненный сустав мышц обеспечивает оптимизацию локальной биомеханики и, как следствие, исчезновение болей. Гимнастика при СГМС включает изометрические упражнения, при которых происходит напряжение мышц, но объем движений в суставах минимален. В зависимости от локализации болевого синдрома рекомендуют укреплять мышцы бедер, плечевого пояса, спины и т.д. Полезно плавание, при котором напряжение мышц происходит при пассивном сопротивлении среды. Не следует носить сумку на одном плече.
Медикаментозная терапия
При болях в суставах показана медикаментозная терапия. Некоторый эффект дает прием анальгетиков (парацетамол, трамадол). Внутрисуставное введение глюкокортикоидов при отсутствии признаков вторичного воспаления суставной оболочки неэффективно.
Лечение СГМС у пациентов старшего возраста с клиническими и рентгенологическими признаками полиостеоартроза по существу мало отличается от общепринятой терапии остеоартроза, включая и применение препаратов, укрепляющих хрящ (хондропротекторы).
При околосуставных поражениях тактика лечения практически не отличается от таковой у обычных пациентов. Исключают возможный провоцирующий фактор (неудобная обувь, избыточная нагрузка и т.д.). Медикаментозная терапия в умеренно выраженных случаях – это мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты, в виде аппликаций или компрессов, в более упорных – местное введение глюкокортикоидов.
При грубой ортопедической патологии (рецидивирующие подвывихи, смещение позвонков, патология менисков) показано оперативное лечение.
Андрей БЕЛЕНЬКИЙ,
врач-ревматолог, канд. мед. наук
