Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения с прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг. Это самая тяжелая мозговая катастрофа. Соотношение больных геморрагическим и ишемическим инсультами составляет 1:4, смертность при первом превышает 50%, около 2/3 выживших больных становятся инвалидами.

Длительно существующая артериальная гипертония чревата патологическим изменением стенок артерий головного мозга. Повышение артериального давления приводит к разрыву стенок артерии с формированием гематом, возможно также пропитывание мозга кровью через болезненно измененные стенки сосуда.
Причинами геморрагического инсульта могут стать патологические изменения внутримозговых сосудов, опухоли мозга, васкулиты (воспалительные заболевания мелких сосудов) и нарушения свертывающей системы крови.

Симптомы геморрагического инсульта

Клиническая картина геморрагического инсульта складывается из общемозговых симптомов, очаговых симптомов поражения структур мозга в области кровотечения, симптомов со стороны мозговых оболочек и симптомов, связанных со сдавлением мозга (симптомы дислокации).

Общемозговые симптомы проявляются в виде оглушенности, сонливости или возбуждения, может возникнуть кратковременная потеря сознания. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, головокружением. Больной теряет ориентацию во времени и пространстве, не в состоянии ответить на вопросы, где он находится и какое сегодня число, день недели, час суток. Возможно появление вегетативных симптомов – чувство жара, повышенной потливости, сердцебиения, сухости во рту.
Очаговая симптоматика определяется тем, какой участок мозга пострадал в результате геморрагического инсульта. Если этот участок обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в конечностях вплоть до паралича. Двигательные расстройства могут сопровождаться снижением в них чувствительности, наблюдаются нарушения речи и зрения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут иметь место зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения).
Симптомы со стороны мозговых оболочек возникают, если излившаяся при геморрагическом инсульте кровь оказывает на них раздражающее воздействие. Головной мозг занимает не весь объем черепной коробки, при повышении давления в определенном участке мозга возникают его смещения. Симптоматика раздражения оболочек мозга и смещения его структур зависит от локализации патологического очага.

Первая доврачебная помощь при геморрагическом инсульте

• Больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха.
• Следует удалить изо рта зубные протезы, освободить рот от рвотных масс.
• Голова и плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям.
• Необходимо немедленно вызвать скорую помощь.
• Больной с инсультом транспортируется только в положении лежа.

Распознать инсульт помогают три диагностических приема – «УЗП».
У – улыбнуться. Попросите больного улыбнуться. Улыбка после инсульта кривая, уголок губ с одной стороны направлен вниз, а не вверх.
З – заговорить. Попросите выговорить простое предложение, например: «Сегодня четверг». При инсульте произношение нарушено.
П – поднять обе руки. Попросите поднять одновременно обе руки. Если руки поднимаются неодинаково – это может быть признаком инсульта.

Общеклиническое и неврологическое обследование больного геморрагическим инсультом дополняется рутинными лабораторными и биохимическими исследованиями крови (общий анализ крови и мочи, определение глюкозы и холестерина в крови и др.), стандартными инструментальными исследованиями (ЭКГ и ЭхоКГ).

Необходимость определения точной локализации очага поражения в головном мозге диктует применение компьютерной томографии (КТ) головного мозга и магнитно-резонансной томографии (МРТ), церебральной ангиографии и регистрации акустических вызванных потенциалов. Высокотехнологичные методы диагностики при геморрагическом инсульте необходимо применить как можно раньше, МРТ и КТ – в первые сутки развития заболевания.

Лечение геморрагического инсульта

Консервативная терапия геморрагического инсульта направлена на поддержание жизненно важных функций организма. Чем тяжелее течение болезни, тем более необходима многосторонняя и комплексная базисная терапия, проводимая индивидуально, под контролем лабораторных показателей и функций всех органов и систем.
Консультация нейрохирурга необходима больному уже в первые часы развития болезни для решения вопроса о возможности хирургического лечения и объеме оперативного вмешательства.
Целями хирургического лечения являются: уменьшение эффекта давления гематомы на вещество мозга, снижение внутричерепного давления и уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ. Внутричерепные гематомы, образовавшиеся в результате геморрагического инсульта, удаляются во время открытой операции с трепанацией черепа (если позволяет локализация), применяется микрохирургическое удаление гематом, эндоскопическая аспирация (отсасывание) кровоизлияния проводится пункционно, применяется локальный фибринолиз (разрушение кровяного сгустка ферментами) в очаге поражения.

Противопоказания к хирургическому лечению геморрагического инсульта:

абсолютные противопоказания:

• нарушения сознания (сопор, ступор или кома);
• нестабильная центральная гемодинамика;

относительные противопоказания:

• тяжелая патология внутренних органов (коагулопатия, сахарный диабет, сердечно-легочная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации);
• высокое артериальное давление, не поддающееся коррекции;
• возраст больных старше 70 лет.

Реабилитация после геморрагического инсульта

Восстановительная терапия проводится на всех этапах лечения, но особое значение она приобретает после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией. Необходимо проводить трудотерапию, обучать навыкам самообслуживания. Для лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

Эксперт: Баргер С. И., кандидат медицинских наук, кардиолог

Создано по материалам:

1. Акимов Г. А., Одинак М. М. Дифференциальная диагностика нервных болезней. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 664 с.
2. Скворцова В. И., Крылов В. В. Геморрагический инсульт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 157 с.